物件名

部屋番号

入居者名

入居時および退去時に、室内の点検を行い、家主（管理会社）と入居者の双方で確認することにより、借主の原状回復責任の範囲を明確にしましょう。

入居時点検（　　　年　月　日）

処理日

処理内容

玄関回り

□汚損・破損なし

修繕

(完全・一部)

取替・放置

他

□     自然損耗・経年劣化のため借主責任なし

キッチン部分

□汚損・破損なし

修繕

(完全・一部)

取替・放置

他

□     自然損耗・経年劣化のため借主責任なし

浴室・トイレ

□汚損・破損なし

修繕

(完全・一部)

取替・放置

他

□     自然損耗・経年劣化のため借主責任なし

居室の壁

□汚損・破損なし

修繕

(完全・一部)

取替・放置

他

□     自然損耗・経年劣化のため借主責任なし

押入れ・クローゼット

□汚損・破損なし

修繕

(完全・一部)

取替・放置

他

□     自然損耗・経年劣化のため借主責任なし

窓ガラス・建具

□汚損・破損なし

修繕

(完全・一部)

取替・放置

他

□     自然損耗・経年劣化のため借主責任なし

バルコニー

□汚損・破損なし

修繕

(完全・一部)

取替・放置

他

□     自然損耗・経年劣化のため借主責任なし

その他

□汚損・破損なし

修繕

(完全・一部)

取替・放置

他

□     自然損耗・経年劣化のため借主責任なし

間取り図

家主・管理会社確認欄

入居時確認

　　　年　月　日　確認者名　　　　　　印

退去時確認

年　月　日　確認者名　　　　　　　印

中間処理確認

年　月　日　確認者名　　　　　　 印

中間処理確認

年　月　日　確認者名　　　　　　　印